Fiche patient :
première visite de chiropraxie

Vous pouvez dorénavant créer votre fiche patient en ligne via le lien ci-dessous :

Nom : 

Prénom : 

Date de naissance : 

Merci de bien vouloir compléter ce formulaire confidentiel :

Adresse : ____________________________________________________________________________________________

Code postal : ____________    Ville : ____________________ 

Tél. portable : ________________________________ Adresse e-mail : __________________________________________

Emploi :  _________________________ Positions prises au travail : _____________________________________________

Situation sociale : Célibataire / Marié(e) / Pacsé(e) / Divorcé(e) / Veuf(ve) /Autre                Nombre d’enfant(s) :__________

• Comment avez-vous connu le cabinet :

 Doctolib   Google   une connaissance qui consulte au cabinet : nom :_____________  autre :____________________

• Avez-vous jeté un œil sur :   le site internet   la description sur Doctolib 
• Quel type de mémoire avez-vous ?  visuelle    auditive    sensitive

J’ai ce problème depuis :  __ jours /__ semaines /__mois / __ année(s)

Mode d’apparition : brutal / progressif / suite à un trauma/ je ne sais pas

Fréquence du problème : cette douleur est  Constante /  périodique  / en augmentation /Sous forme de pics espacés d’accalmie / se stabilise

A combien quotez-vous cette douleur de 0 à 10 ? (0 = pas de douleurs 10 = douleur insurmontable) ____/10

Caractère de la douleur :   électrique /  un coup de couteau / traçable /  fourmillements /  tiraillement  / Compressif /  manque ou absence de mobilité / autre : ________________________________________________

Cette douleur est plus intense ?

  Au lever        le jour      le soir    la nuit

Cette douleur me réveille la nuit :   oui /   non

Si oui : le réveil nocturne se fait  au changement de position  sans élément déclencheur

Je me sens très raide le matin, j’ai besoin de temps pour me déverrouiller :   oui /   non,

Si oui cb de temps en minutes : _________min

Dans quels positions ou mouvements la douleur s’aggrave 

_________________________________________________

Dans quels positions ou mouvements la douleur diminue ?

_________________________________________________

Cette douleur m’empêche de :  travailler     dormir    vivre au quotidien   de poursuivre mon activité sportive

Avez-vous reçu des soins pour ce problème ?

 Chiropracteur     kiné   médicaments    autre : _____________________

Avez-vous effectué des imageries pour ce problème ?

 oui   non. Radio / IRM / écho / scanner

Avez-vous eu un problème semblable auparavant ?   Non    oui quand ___________________________

Répondez aux questions précédentes.

Avez-vous été hospitalisé(e) ou été opéré(e) ? Précisez : ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Avez-vous eu des accidents / chutes par le passé ? Précisez le type et la date : ____________________________________

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Avez-vous eu des fractures entorse ? localisation(s) et l’année :_________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

Faites-vous du sport ? Précisez le type et la fréquence : _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Prenez-vous des médicaments ?  Non    oui :  Anti-inflammatoire   Antidouleur  Myorelaxant  Hormones   Diabète  Thyroïde   Pression artérielle  Vitamines  Plantes   Médicaments non prescrits :

Précisez : _____________________________________________________________________________________________

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Votre position de sommeil :   dos     ventre    côté   autre

La qualité de votre sommeil :    bonne    mauvaise : ________________________________________________________

Portez-vous ?   Une gouttière    des talonnettes     des semelles correctives, Si oui, depuis quand ? _________________

Position de travail ?  assis   debout   en mouvement

Consommez-vous : (si oui combien par jour)  

-  Café ____ /jour         -  Thé : ____ /jour       -  boissons sucrées : ____ /sem     -  Cigarettes ou ecigarette : ___ /jour

-   Alcool : occasionnel /journalier / festif

Avez-vous déjà pris des drogues par intraveineuse ? oui / non

Avez-vous des maladies connues ?  Gastro-intestinale   cardio-vasculaire  hormonale    inflammatoire  urinaire ou génitale  Cancer   ostéoporose / ostéopénie _____________________________________________________________

Antécédents familiaux : _______________________________________________________________________________

_ Une augmentation passagère de la douleur

_ Des sensations de courbatures et fatigues générales

_ Des sensations de gêne à différents endroits, parfois même éloignées de la zone traitée, qui sont le siège des compensations et des modifications posturales en cours.

• Première visite
• Visites de contrôle à 7 jours
• Visite de stabilisation à 1 mois
• Soins préventifs.

En fonction de votre historique de santé et de l’ancienneté de votre atteinte, certaines phases pourront être reconduites selon votre progression et les évaluations.

Je, sous signé(e),                                            ,  déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et exactes. Au vu de ce qui précède et acceptant les effets secondaires relatifs au soin chiropratique et le protocole de base, je consens à recevoir des soins par mon chiropracteur Oriane DJEDID .

Date                                                             Signature